투석혈관은 언제 준비할까요?
투석혈관을 준비하는 시점은 혈청 크레아티닌(Cr) 수치 하나로 결정하지 않습니다.
현재 신장기능(eGFR), 신장기능이 감소하는 속도, 단백뇨, 기저질환과 향후 신대체요법이 필요할 가능성을 종합적으로 판단합니다.
KDIGO 2024에서는 성인의 경우 eGFR이 15-20 mL/min/1.73m² 미만이거나 2년 이내 신대체요법이 필요할 위험이 40%를 초과하는 경우,
신장이식 또는 투석혈관 준비를 고려하도록 제시하고 있습니다.
투석이 필요한 시점이 된 뒤 혈관을 만드는 것이 아니라, 신장기능의 진행 정도를 예측하여 미리 준비하는 것이 중요합니다.
응급투석으로 시작하는 것은 좋지 않으므로, 혈청 크레아티닌(Cr)이 5mg/dL 정도가 되면 증상이 없더라도 투석혈관 준비를 고려합니다.
혈액투석은 언제 시작할까요?
혈액투석 시작 시점은 eGFR이나 크레아티닌 수치 하나보다 환자에게 실제로 나타나는 증상과 합병증을 함께 평가하여 결정합니다. 요독증상이 발생하거나 폐부종이 생긴다면 투석을 시작하는 것이 좋습니다.
요독증상: 식욕저하, 오심·구토, 심한 피로, 의식변화, 심한 가려움증
체액 과다: 약물치료로 조절되지 않는 부종, 폐부종 또는 호흡곤란
전해질 이상: 치료로 조절되지 않는 고칼륨혈증
산-염기 이상: 치료에도 지속되는 심한 대사성 산증
조절하기 어려운 혈압 및 체액상태
영양상태의 지속적인 악화
처음 혈액투석을 시작할 때
신장기능이 심하게 저하되어 노폐물이 많이 축적된 환자에서 처음부터 강도 높은 투석을 시행하면 혈액 내 삼투압이 빠르게 변화하면서 투석불균형증후군(Dialysis Disequilibrium Syndrome)이 발생할 수 있습니다. 따라서 환자의 상태에 따라 초기에는 투석시간과 투석효율을 조절하여 점진적으로 투석량을 증가시키는 적응투석을 시행할 수 있습니다.
투석을 처음 시작할 때에는 첫 투석의 합병증인 불균형증후군을 피하기 위해 “적응투석”으로 시작하며,
적응투석이란 첫번째 투석에서 2시간만 진행하고 환자의 상태를 살핀 뒤, 두번째, 세번째 투석으로 가면서
30분~1시간씩 서서히 투석량을 늘려 나가는 것입니다.
유지 혈액투석
일반적으로 1회 약 4시간, 주 3회를 기준으로 하되 개인 상태에 맞춰 조정합니다.
안정적인 유지 혈액투석은 일반적으로 1회 약 4시간, 주 3회 시행합니다. 하지만 모든 환자의 투석 처방이 동일한 것은 아닙니다. 환자의 체격과 잔여 신장기능, 투석 사이 체중 증가량, 혈압, 전해질 상태, 영양상태 및 실제 투석효율 등을 평가하여 투석시간과 횟수, 혈류량, 목표 체중 등을 개인별로 조정합니다.
단순히 ‘몇 시간을 투석했는가’보다 충분한 투석이 이루어지고 있는지를 정기적으로 평가하는 것이 중요합니다.
적응투석이 무사히 끝나고 본투석으로 넘어가면 혈액투석은 “1회 4시간, 주3회” 를 표준 스케쥴로 생각합니다.
물론, 투석효율 및 임상증상을 고려하여 개인별로 3시간~4시간, 주2~3회 차이가 있을 수 있습니다.
투석량을 생각할 때는 1회 투석당 투석량도 중요하지만, 주당 총 투석량도 중요하기 때문에,
1회당 투석량이 충분해도 주당 투석횟수가 적으면 문제가 발생할 수 있습니다.
따라서 투석 스케줄은 의료진이 의학적 판단 하에 결정하는 것이 맞습니다.
- 첫번째 투석
- 2시간
- 두번째 투석
- 2시간 30분 ~ 3시간
- 세번째 투석
- 3시간 ~ 4시간
- 본 투석
- 4시간, 주 3회
입원하지 않고 혈액투석을 시작할 수 있나요?
환자의 전신 상태가 안정적이고 응급한 합병증이 없다면 입원하지 않고 외래에서 혈액투석을 시작하는 것도 가능합니다. 반면 심한 폐부종, 고칼륨혈증, 대사성 산증, 심한 요독증상이나 다른 급성질환이 동반된 경우에는 입원하여 상태를 안정시키면서 투석을 시작해야 할 수 있습니다.
투석 전 환자의 상태가 안정적인 경우는 입원치료 없이 개인의원에서도 적응투석의 시작이 가능합니다.
입원하여 투석을 시작해야 하는 경우는 보통 3~4번의 적응투석 후 개인의원으로 전원하게 됩니다.
혈액투석을 전문으로 하는 혈액투석전문병원에서는 대학병원과 동일한 검사 스케줄과 투석환자 관리가 가능합니다. 또는 혈액투석만을 전문으로 하기 때문에 대학병원보다 투석치료에 대한 질이 더 높기도 합니다. 1주일에 3번 혈액투석을 받으며, 다른 내과질환에 대한 정기검사도 받습니다.
따라서 투석을 받는 병원이 환자의 상태를 가장 잘 알고 있기 때문에 약 처방 역시 투석을 받는 병원에서 받으시는게 좋습니다.
중요한 것은 입원 여부 자체가 아니라 투석 시작 당시 환자의 상태와 위험도를 정확하게 평가하는 것입니다.
